扶養に入れる・はずすとき＜ケース別一覧＞

配偶者を扶養に入れたいとき

(1) 配偶者が1年以上無職の場合

	提出書類	書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート	当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例	当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【配偶者】	当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」	市区町村
	直近の「課税・非課税証明書」 ※収入金額（内訳）が記載されているもの	市区町村
該当の場合に 提出する書類	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。 ※単身赴任（会社から単身赴任手当の支給がある方）は除く	金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 直近の年金支払通知書[写]（老齢/厚生/共済/企業/障害/遺族/その他） ※氏名と金額が明記されている箇所 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出	年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/特定疾患/その他 ）	都道府県 市区町村等
	【婚姻による申請の方】 婚姻届受理証明書または戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）等、婚姻日が確認できる書類	市区町村
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）	市区町村

(2) 配偶者が退職後、失業給付を受給する（している）場合

	提出書類		書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート		当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例		当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【配偶者】		当健保HP
	雇用保険失業給付金受給に関する誓約書		当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」		市区町村
	直近の「課税・非課税証明書」 ※収入金額（内訳）が記載されているもの		市区町村
	雇用保険受給資格者証または雇用保険受給資格通知 ※両面（すべての面）の写 ※「雇用保険受給資格通知」はマイナンバーカードで手続きをし、本人が「通知」を希望した場合 雇用保険受給資格者証の見方		ハローワーク
		※上記の提出に時間を要する場合は、先に、離職年月日の分かる書類（退職証明書、離職票、資格喪失証明書等）を提出し、後日、必ず「雇用保険受給資格者証」等を提出してください。	前勤務先
該当の場合に 提出する書類	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。 ※単身赴任（会社から単身赴任手当の支給がある方）は除く		金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 直近の年金支払通知書[写]（老齢/厚生/共済/企業/障害/遺族/その他） ※氏名と金額が明記されている箇所 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出		年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/特定疾患/その他 ）		都道府県 市区町村等
	【婚姻による申請の方】 婚姻届受理証明書または戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）等、婚姻日が確認できる書類		市区町村
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）		市区町村

こんなことにご注意ください

待期・給付制限期間中は扶養に入ることができますが、失業給付の基本手当日額が3,612円以上（60歳以上または障害者の方は5,000円以上）の方は受給期間中は被扶養者となれません。
受給開始時に『扶養からはずす(2)』の手続きを必ず行ってください。

• ※扶養削除日は受給開始日となります。

(3) 配偶者が退職後、失業給付の受給を放棄する場合

	提出書類		書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート		当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例		当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【配偶者】		当健保HP
	雇用保険失業給付金受給放棄に関する誓約書		当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」		市区町村
	直近の「課税・非課税証明書」 ※収入金額（内訳）が記載されているもの		市区町村
	雇用保険被保険者資格喪失確認通知書[写]または離職票１．２[写]		ハローワーク 前勤務先
		※上記の提出に時間を要する場合は、先に、離職年月日の分かる書類（退職証明書、資格喪失証明書等）を提出し、後日、必ず「雇用保険被保険者資格喪失確認通知書」[写]または「離職票１．２」[写]等を提出してください。	前勤務先
該当の場合に 提出する書類	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。 ※単身赴任（会社から単身赴任手当の支給がある方）は除く		金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 直近の年金支払通知書[写]（老齢/厚生/共済/企業/障害/遺族/その他） ※氏名と金額が明記されている箇所 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出		年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/特定疾患/その他 ）		都道府県 市区町村等
	【婚姻による申請の方】 婚姻届受理証明書または戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）等、婚姻日が確認できる書類		市区町村
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）		市区町村

(4) 配偶者が前勤務先で雇用保険対象外であった場合

	提出書類	書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート	当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例	当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【配偶者】	当健保HP
	雇用保険未加入証明書 ※「雇用保険未加入証明書」が出なければ下記①②両方を提出 　①「退職証明書」 　②　直近の「給与明細書」[写]	当健保HP 前勤務先
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」	市区町村
	直近の「課税・非課税証明書」 ※収入金額（内訳）が記載されているもの	市区町村
該当の場合に 提出する書類	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。 ※単身赴任（会社から単身赴任手当の支給がある方）は除く	金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 直近の年金支払通知書[写]（老齢/厚生/共済/企業/障害/遺族/その他） ※氏名と金額が明記されている箇所 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出	年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/特定疾患/その他 ）	都道府県 市区町村等
	【婚姻による申請の方】 婚姻届受理証明書または戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）等、婚姻日が確認できる書類	市区町村
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）	市区町村

(5) 配偶者が前勤務先で、雇用保険加入期間不足であった場合

	提出書類	書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート		当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例		当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【配偶者】		当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」		市区町村
	直近の「課税・非課税証明書」 ※収入金額（内訳）が記載されているもの		市区町村
	離職票１．２[写]		前勤務先
		※上記の提出に時間を要する場合は、先に、離職年月日の分かる書類（退職証明書、資格喪失証明書等）を提出し、後日、必ず「離職票１．２[写]」等を提出してください。	前勤務先
該当の場合に 提出する書類	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。 ※単身赴任（会社から単身赴任手当の支給がある方）は除く		金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 直近の年金支払通知書[写]（老齢/厚生/共済/企業/障害/遺族/その他） ※氏名と金額が明記されている箇所 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出		年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/特定疾患/その他 ）		都道府県 市区町村等
	【婚姻による申請の方】 婚姻届受理証明書または戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）等、婚姻日が確認できる書類		市区町村
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）		市区町村

(6) 配偶者が妊娠等により失業給付の受給延長をしている場合

	提出書類	書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート	当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例	当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【配偶者】	当健保HP
	雇用保険失業給付金受給期間延長に伴う誓約書	当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」	市区町村
	直近の「課税・非課税証明書」 ※収入金額（内訳）が記載されているもの	市区町村
	失業保険期間延長通知書[写] ※「失業保険期間延長通知書」のコピーは、入手に日数がかかるため、他の書類一式を先に提出し、後日速やかに提出してください。	ハローワーク
該当の場合に 提出する書類	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。 ※単身赴任（会社から単身赴任手当の支給がある方）は除く	金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 直近の年金支払通知書[写]（老齢/厚生/共済/企業/障害/遺族/その他） ※氏名と金額が明記されている箇所 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出	年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/特定疾患/その他 ）	都道府県 市区町村等
	【婚姻による申請の方】 婚姻届受理証明書または戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）等、婚姻日が確認できる書類	市区町村
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）	市区町村

(7) 配偶者に給与収入・事業収入などがある場合

	提出書類	書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート	当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例	当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【配偶者】	当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」	市区町村
	【給与収入の方】 直近の「課税・非課税証明書」（収入金額（内訳）が記載されているもの）	市区町村
	≪既に勤めていて、給与明細書が3ヵ月分ある方≫ 直近3ヵ月分の給与明細書[写] ※通勤交通費について ◎支給がある場合：給与明細書の欄外に「交通費1ヵ月〇円」と記入。 ◎支給がない場合：給与明細書の欄外に「交通費支給なし」と記入。 ※給与明細書には、「氏名」、「支給年月日」、「総支給額」が明記してあること。 手書き明細の場合は「会社名、会社印」があるもの。 ≪新たに勤め始めた方・勤め先の雇用形態が変わり収入減になった方≫ 雇用契約書[写] ※契約書に記載された情報から、時給×時間数×日数等の計算により1か月の報酬が明瞭に分かるもの。日によって時間が異なるなど、契約書の情報だけでは1か月の報酬が明瞭に分からない場合は補足する資料も提出ください。 ※雇用契約書がない場合は、雇用内容証明書を勤務先で証明してもらってください。（用紙は当健保HPより） ※後日『直近３か月分の給与明細書[写]』を必ず提出してください。 ※提出後、認定の基準額を超えていた場合は遡って資格を削除いたします。	勤務先
	【事業収入（自営業・不動産・その他）の方】 確定申告書[写]・収支内訳書[写]等（過去３年間分／税務署の受付印入） ※直接的な必要経費を確認するため、確定申告に提出したすべての書類を提出してください。	税務署
該当の場合に 提出する書類	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。 ※単身赴任（会社から単身赴任手当の支給がある方）は除く	金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 直近の年金支払通知書[写]（老齢/厚生/共済/企業/障害/遺族/その他） ※氏名と金額が明記されている箇所 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出	年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/特定疾患/その他 ）	都道府県 市区町村等
	【婚姻による申請の方】 婚姻届受理証明書または戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）等、婚姻日が確認できる書類	市区町村
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）	市区町村

(8) 配偶者が失業給付受給終了後の場合

	提出書類	書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート	当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例	当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【配偶者】	当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」	市区町村
	直近の「課税・非課税証明書」 ※収入金額（内訳）が記載されているもの	市区町村
	配偶者の「雇用保険受給資格者証」または「雇用保険受給資格通知」 ※両面（すべての面）の写 ※「雇用保険受給資格通知」はマイナンバーカードで手続きをし、本人が「通知」を希望した場合 ※「認定(支給)期間」欄の最後の行に『支給終了』の印字があることを確認のうえ提出してください。 雇用保険受給資格者証の見方	ハローワーク
該当の場合に 提出する書類	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。 ※単身赴任（会社から単身赴任手当の支給がある方）は除く	金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 直近の年金支払通知書[写]（老齢/厚生/共済/企業/障害/遺族/その他） ※氏名と金額が明記されている箇所 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出	年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/特定疾患/その他 ）	都道府県 市区町村等
	【婚姻による申請の方】 婚姻届受理証明書または戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）等、婚姻日が確認できる書類	市区町村
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）	市区町村

お子さんを扶養に入れたいとき

(1) 中学生以下の場合（出生を含む）

	提出書類	書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート	当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。	当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【子】 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。	当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※出生の場合も母子手帳(写）ではなく、上記を添付してください。 ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」	市区町村
該当の場合に 提出する書類	【被保険者に配偶者がいる場合で、当健保組合に未加入の場合】 ※被保険者と収入の比較をするために、配偶者の収入の証明書類が必要になります。 ≪配偶者が『給与収入』の方≫ 直近3ヵ月分の給与明細書[写] ※通勤交通費について ◎支給がある場合：給与明細書の欄外に「交通費1ヵ月〇円」と記入。 ◎支給がない場合：給与明細書の欄外に「交通費支給なし」と記入。 ※産休・育休等により、給与が低い場合は、減額前（満額支給）の直近3ヵ月分。（後日「育児休業基本給付金支給額決定通知書（写）」を提出していただく場合があります） ※収入証明は、「氏名」、「支給年月日」、「総支給額」が明記してあること。 手書き明細の場合は「会社名、会社印」があるもの。 直近１年間の賞与明細書[写] ≪配偶者が『事業収入（自営業等）』の方≫ 確定申告書[写]・収支内訳書」[写]等（過去３年間分／税務署の受付印入） ※直接的な必要経費を確認するため、確定申告に提出したすべての書類を提出してください。	勤務先 税務署
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（乳幼児/障害者/ひとり親/特定疾患/その他）	都道府県 市区町村等
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）	市区町村

(2) 高校生以上の学生の場合

	提出書類	書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート	当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。	当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【子】 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。	当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」	市区町村
	在学証明書 ※3ヵ月以内発行のもの または 学生証【両面の写】 ※有効日が記載されているもの	就学先
該当の場合に 提出する書類	【被保険者に配偶者がいる場合で、当健保組合に未加入の場合】 ※被保険者と収入の比較をするために、配偶者の収入の証明書類が必要になります。 ≪配偶者が『給与収入』の方≫ 直近3ヵ月分の給与明細書[写] ※通勤交通費について ◎支給がある場合：給与明細書の欄外に「交通費1ヵ月〇円」と記入。 ◎支給がない場合：給与明細書の欄外に「交通費支給なし」と記入。 ※産休・育休等により、給与が低い場合は、減額前（満額支給）の直近3ヵ月分。（後日「育児休業基本給付金支給額決定通知書（写）」を提出していただく場合があります） ※収入証明は、「氏名」、「支給年月日」、「総支給額」が明記してあること。 手書き明細の場合は「会社名、会社印」があるもの。 直近１年間の賞与明細書[写] ≪配偶者が『事業収入（自営業等）』の方≫ 確定申告書[写]・収支内訳書」[写]等（過去３年間分／税務署の受付印入） ※直接的な必要経費を確認するため、確定申告に提出したすべての書類を提出してください。	勤務先 税務署
	【年金受給者・受給予定の方】 ※氏名と金額がわかるようにコピーしてください 直近の年金支払通知書[写]（障害者/特定疾患/その他） 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出	年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/ひとり親/特定疾患/その他）	都道府県 市区町村等
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）	市区町村

(3) 16歳以上の子が働いている場合

	提出書類	書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート	当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。	当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【子】 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。	当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」	市区町村
	【給与収入の方】 直近の「課税・非課税証明書」（収入金額（内訳）が記載されているもの）	市区町村
	≪既に勤めていて、給与明細書が3ヵ月分ある方≫ 直近3ヵ月分の給与明細書[写] ※通勤交通費について ◎支給がある場合：給与明細書の欄外に「交通費1ヵ月〇円」と記入。 ◎支給がない場合：給与明細書の欄外に「交通費支給なし」と記入。 ※給与明細書には、「氏名」、「支給年月日」、「総支給額」が明記してあること。 手書き明細の場合は「会社名、会社印」があるもの。 ≪新たに勤め始めた方・勤め先の雇用形態が変わり収入減になった方≫ 雇用契約書[写] ※契約書に記載された情報から、時給×時間数×日数等の計算により1か月の報酬が明瞭に分かるもの。日によって時間が異なるなど、契約書の情報だけでは1か月の報酬が明瞭に分からない場合は補足する資料も提出ください。 ※雇用契約書がない場合は、雇用内容証明書を勤務先で証明してもらってください。（用紙は当健保HPより） ※後日『直近３か月分の給与明細書[写]』を必ず提出してください。 ※提出後、認定の基準額を超えていた場合は遡って資格を削除いたします。	勤務先
	【事業収入（自営業等）の方】 確定申告書[写]・収支内訳書[写]等（過去３年間分／税務署の受付印入） ※直接的な必要経費を確認するため、確定申告に提出したすべての書類を提出してください。	税務署
該当の場合に 提出する書類	【被保険者に配偶者がいる場合で、当健保組合に未加入の場合】 ※被保険者と収入の比較をするために、配偶者の収入の証明書類が必要になります。 ≪配偶者が『給与収入』の方≫ 直近3ヵ月分の給与明細書[写] ※通勤交通費について ◎支給がある場合：給与明細書の欄外に「交通費1ヵ月〇円」と記入。 ◎支給がない場合：給与明細書の欄外に「交通費支給なし」と記入。 ※産休・育休等により、給与が低い場合は、減額前（満額支給）の直近3ヵ月分。（後日「育児休業基本給付金支給額決定通知書（写）」を提出していただく場合があります） ※収入証明は、「氏名」、「支給年月日」、「総支給額」が明記してあること。 手書き明細の場合は「会社名、会社印」があるもの。 直近１年間の賞与明細書[写] ≪配偶者が『事業収入（自営業等）』の方≫ 確定申告書[写]・収支内訳書」[写]等（過去３年間分／税務署の受付印入） ※直接的な必要経費を確認するため、確定申告に提出したすべての書類を提出してください。	税務署 勤務先
	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。	金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 ※氏名と金額がわかるようにコピーしてください 直近の年金支払通知書[写]（障害者/特定疾患/その他） 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出	年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/ひとり親/特定疾患/その他）	都道府県 市区町村等
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）	市区町村

(4) 16歳以上（学生以外）の子が1年以上無職の場合

	提出書類	書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート	当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。	当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【子】 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。	当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」	市区町村
	直近の「課税・非課税証明書」 ※収入金額（内訳）が記載されているもの	市区町村
該当の場合に 提出する書類	【被保険者に配偶者がいる場合で、当健保組合に未加入の場合】 ※被保険者と収入の比較をするために、配偶者の収入の証明書類が必要になります。 ≪配偶者が『給与収入』の方≫ 直近3ヵ月分の給与明細書[写] ※通勤交通費について ◎支給がある場合：給与明細書の欄外に「交通費1ヵ月〇円」と記入。 ◎支給がない場合：給与明細書の欄外に「交通費支給なし」と記入。 ※産休・育休等により、給与が低い場合は、減額前（満額支給）の直近3ヵ月分。（後日「育児休業基本給付金支給額決定通知書（写）」を提出していただく場合があります） ※収入証明は、「氏名」、「支給年月日」、「総支給額」が明記してあること。 手書き明細の場合は「会社名、会社印」があるもの。 直近１年間の賞与明細書[写] ≪配偶者が『事業収入（自営業等）』の方≫ 確定申告書[写]・収支内訳書」[写]等（過去３年間分／税務署の受付印入） ※直接的な必要経費を確認するため、確定申告に提出したすべての書類を提出してください。	税務署 勤務先
	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。	金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 ※氏名と金額がわかるようにコピーしてください 直近の年金支払通知書[写]（障害/遺族/その他） 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出	年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/ひとり親/特定疾患/その他）	都道府県 市区町村等
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）	市区町村

(5) 子が退職後、失業給付を受給する（している）場合

	提出書類		書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート		当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。		当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【子】 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。		当健保HP
	雇用保険失業給付金受給に関する誓約書 ※基本手当日額3,612円未満の方は不要		当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」		市区町村
	直近の「課税・非課税証明書」 ※収入金額（内訳）が記載されているもの		市区町村
	子の「雇用保険受給資格者証」または「雇用保険受給資格通知」 ※両面（すべての面）の写 ※「雇用保険受給資格通知」はマイナンバーカードで手続きをし、本人が「通知」を希望した場合 雇用保険受給資格者証の見方		ハローワーク
		※上記の提出に時間を要する場合は、先に、離職年月日の分かる書類（退職証明書、離職票、資格喪失証明書等）を提出し、後日、必ず「雇用保険受給資格者証」等を提出してください。	前勤務先
該当の場合に 提出する書類	【被保険者に配偶者がいる場合で、当健保組合に未加入の場合】 ※被保険者と収入の比較をするために、配偶者の収入の証明書類が必要になります。 ≪配偶者が『給与収入』の方≫ 直近3ヵ月分の給与明細書[写] ※通勤交通費について ◎支給がある場合：給与明細書の欄外に「交通費1ヵ月〇円」と記入。 ◎支給がない場合：給与明細書の欄外に「交通費支給なし」と記入。 ※産休・育休等により、給与が低い場合は、減額前（満額支給）の直近3ヵ月分。（後日「育児休業基本給付金支給額決定通知書（写）」を提出していただく場合があります） ※収入証明は、「氏名」、「支給年月日」、「総支給額」が明記してあること。 手書き明細の場合は「会社名、会社印」があるもの。 直近１年間の賞与明細書[写] ≪配偶者が『事業収入（自営業等）』の方≫ 確定申告書[写]・収支内訳書」[写]等（過去３年間分／税務署の受付印入） ※直接的な必要経費を確認するため、確定申告に提出したすべての書類を提出してください。		税務署 勤務先
	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。		金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 ※氏名と金額がわかるようにコピーしてください 直近の年金支払通知書[写]（障害/遺族/その他） 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出		年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/ひとり親/特定疾患/その他）		都道府県 市区町村等
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）		市区町村

こんなことにご注意ください

受給延長期間中は扶養に入ることができますが、失業給付の基本手当日額が3,612円以上（60歳以上または障害者の方は5,000円以上）の方は受給期間中は被扶養者となれません。
受給開始時に『扶養からはずす(2)』の手続きを必ず行ってください。

• ※扶養削除日は受給開始日となります。

(6) 子が退職後、失業給付の受給を放棄する場合

	提出書類		書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート		当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。		当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【子】 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。		当健保HP
	雇用保険失業給付金受給放棄に関する誓約書		当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」		市区町村
	直近の「課税・非課税証明書」 ※収入金額（内訳）が記載されているもの		市区町村
	子の「雇用保険被保険者資格喪失確認通知書」[写]または「離職票１．２」[写]		ハローワーク 前勤務先
		※上記の提出に時間を要する場合は、先に、離職年月日の分かる書類（退職証明書、資格喪失証明書等）を提出し、後日、必ず「雇用保険被保険者資格喪失確認通知書」[写]または「離職票１．２」[写]を提出してください。	前勤務先
該当の場合に 提出する書類	【被保険者に配偶者がいる場合で、当健保組合に未加入の場合】 ※被保険者と収入の比較をするために、配偶者の収入の証明書類が必要になります。 ≪配偶者が『給与収入』の方≫ 直近3ヵ月分の給与明細書[写] ※通勤交通費について ◎支給がある場合：給与明細書の欄外に「交通費1ヵ月〇円」と記入。 ◎支給がない場合：給与明細書の欄外に「交通費支給なし」と記入。 ※産休・育休等により、給与が低い場合は、減額前（満額支給）の直近3ヵ月分。（後日「育児休業基本給付金支給額決定通知書（写）」を提出していただく場合があります） ※収入証明は、「氏名」、「支給年月日」、「総支給額」が明記してあること。 手書き明細の場合は「会社名、会社印」があるもの。 直近１年間の賞与明細書[写] ≪配偶者が『事業収入（自営業等）』の方≫ 確定申告書[写]・収支内訳書」[写]等（過去３年間分／税務署の受付印入） ※直接的な必要経費を確認するため、確定申告に提出したすべての書類を提出してください。		税務署 勤務先
	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。		金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 ※氏名と金額がわかるようにコピーしてください 直近の年金支払通知書[写]（障害/遺族/その他） 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出		年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/ひとり親/特定疾患/その他）		都道府県 市区町村等
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）		市区町村

(7) 子が前勤務先で雇用保険対象外であった場合

	提出書類	書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート	当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。	当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【子】 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。	当健保HP
	雇用保険未加入証明書 ※「雇用保険未加入証明書」が出なければ下記①②両方を提出 　①「退職証明書」 　②　直近の「給与明細書」[写]	当健保HP 前勤務先
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」	市区町村
	直近の「課税・非課税証明書」 ※収入金額（内訳）が記載されているもの	市区町村
該当の場合に 提出する書類	【被保険者に配偶者がいる場合で、当健保組合に未加入の場合】 ※被保険者と収入の比較をするために、配偶者の収入の証明書類が必要になります。 ≪配偶者が『給与収入』の方≫ 直近3ヵ月分の給与明細書[写] ※通勤交通費について ◎支給がある場合：給与明細書の欄外に「交通費1ヵ月〇円」と記入。 ◎支給がない場合：給与明細書の欄外に「交通費支給なし」と記入。 ※産休・育休等により、給与が低い場合は、減額前（満額支給）の直近3ヵ月分。（後日「育児休業基本給付金支給額決定通知書（写）」を提出していただく場合があります） ※収入証明は、「氏名」、「支給年月日」、「総支給額」が明記してあること。 手書き明細の場合は「会社名、会社印」があるもの。 直近１年間の賞与明細書[写] ≪配偶者が『事業収入（自営業等）』の方≫ 確定申告書[写]・収支内訳書」[写]等（過去３年間分／税務署の受付印入） ※直接的な必要経費を確認するため、確定申告に提出したすべての書類を提出してください。	税務署 勤務先
	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。	金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 ※氏名と金額がわかるようにコピーしてください 直近の年金支払通知書[写]（障害/遺族/その他） 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出	年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/ひとり親/特定疾患/その他）	都道府県 市区町村等
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）	市区町村

(8) 子が前勤務先で雇用保険加入期間不足であった場合

	提出書類		書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート		当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。		当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【子】 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。		当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」		市区町村
	直近の「課税・非課税証明書」 ※収入金額（内訳）が記載されているもの		市区町村
	離職票１．２[写]		前勤務先
		※上記の提出に時間を要する場合は、先に、離職年月日の分かる書類（退職証明書、資格喪失証明書等）を提出し、後日、必ず「離職票１．２[写]」等を提出してください。	前勤務先
該当の場合に 提出する書類	【被保険者に配偶者がいる場合で、当健保組合に未加入の場合】 ※被保険者と収入の比較をするために、配偶者の収入の証明書類が必要になります。 ≪配偶者が『給与収入』の方≫ 直近3ヵ月分の給与明細書[写] ※通勤交通費について ◎支給がある場合：給与明細書の欄外に「交通費1ヵ月〇円」と記入。 ◎支給がない場合：給与明細書の欄外に「交通費支給なし」と記入。 ※産休・育休等により、給与が低い場合は、減額前（満額支給）の直近3ヵ月分。（後日「育児休業基本給付金支給額決定通知書（写）」を提出していただく場合があります） ※収入証明は、「氏名」、「支給年月日」、「総支給額」が明記してあること。 手書き明細の場合は「会社名、会社印」があるもの。 直近１年間の賞与明細書[写] ≪配偶者が『事業収入（自営業等）』の方≫ 確定申告書[写]・収支内訳書」[写]等（過去３年間分／税務署の受付印入） ※直接的な必要経費を確認するため、確定申告に提出したすべての書類を提出してください。		税務署 勤務先
	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。 ※単身赴任（会社から単身赴任手当の支給がある方）は除く		金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 ※氏名と金額がわかるようにコピーしてください 直近の年金支払通知書[写]（障害/遺族/その他） 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出		年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/ひとり親/特定疾患/その他）		都道府県 市区町村等
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）		市区町村

(9) 子が退職後学生になる。失業給付を受給しない場合

	提出書類		書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート		当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。		当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【子】 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。		当健保HP
	雇用保険失業給付金受給放棄に関する誓約書		当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」		市区町村
	直近の「課税・非課税証明書」 ※収入金額（内訳）が記載されているもの		市区町村
	子の「雇用保険被保険者資格喪失確認通知書」[写]または「離職票１．２」[写]		ハローワーク 前勤務先
		※上記の提出に時間を要する場合は、先に、離職年月日の分かる書類（退職証明書、資格喪失証明書等）を提出し、後日、必ず「雇用保険被保険者資格喪失確認通知書」[写]または「離職票１．２」[写]を提出してください。	前勤務先
	在学証明書 ※3ヵ月以内発行のもの または 学生証【両面の写】 ※有効日が記載されているもの		就学先
該当の場合に 提出する書類	【被保険者に配偶者がいる場合で、当健保組合に未加入の場合】 ※被保険者と収入の比較をするために、配偶者の収入の証明書類が必要になります。 ≪配偶者が『給与収入』の方≫ 直近3ヵ月分の給与明細書[写] ※通勤交通費について ◎支給がある場合：給与明細書の欄外に「交通費1ヵ月〇円」と記入。 ◎支給がない場合：給与明細書の欄外に「交通費支給なし」と記入。 ※産休・育休等により、給与が低い場合は、減額前（満額支給）の直近3ヵ月分。（後日「育児休業基本給付金支給額決定通知書（写）」を提出していただく場合があります） ※収入証明は、「氏名」、「支給年月日」、「総支給額」が明記してあること。 手書き明細の場合は「会社名、会社印」があるもの。 直近１年間の賞与明細書[写] ≪配偶者が『事業収入（自営業等）』の方≫ 確定申告書[写]・収支内訳書」[写]等（過去３年間分／税務署の受付印入） ※直接的な必要経費を確認するため、確定申告に提出したすべての書類を提出してください。		税務署 勤務先
	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。		金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 ※氏名と金額がわかるようにコピーしてください 直近の年金支払通知書[写]（障害/遺族/その他） 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出		年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/ひとり親/特定疾患/その他）		都道府県 市区町村等
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）		市区町村

(10) 子が退職後学生になる。以前の勤め先で雇用保険対象外であった場合

	提出書類	書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート	当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。	当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【子】 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。	当健保HP
	雇用保険未加入証明書 ※「雇用保険未加入証明書」が出なければ下記①②両方を提出 　①「退職証明書」 　②　直近の「給与明細書」[写]	当健保HP 前勤務先
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」	市区町村
	直近の「課税・非課税証明書」 ※収入金額（内訳）が記載されているもの	市区町村
	在学証明書 ※3ヵ月以内発行のもの または 学生証【両面の写】 ※有効日が記載されているもの	就学先
該当の場合に 提出する書類	【被保険者に配偶者がいる場合で、当健保組合に未加入の場合】 ※被保険者と収入の比較をするために、配偶者の収入の証明書類が必要になります。 ≪配偶者が『給与収入』の方≫ 直近3ヵ月分の給与明細書[写] ※通勤交通費について ◎支給がある場合：給与明細書の欄外に「交通費1ヵ月〇円」と記入。 ◎支給がない場合：給与明細書の欄外に「交通費支給なし」と記入。 ※産休・育休等により、給与が低い場合は、減額前（満額支給）の直近3ヵ月分。（後日「育児休業基本給付金支給額決定通知書（写）」を提出していただく場合があります） ※収入証明は、「氏名」、「支給年月日」、「総支給額」が明記してあること。 手書き明細の場合は「会社名、会社印」があるもの。 直近１年間の賞与明細書[写] ≪配偶者が『事業収入（自営業等）』の方≫ 確定申告書[写]・収支内訳書」[写]等（過去３年間分／税務署の受付印入） ※直接的な必要経費を確認するため、確定申告に提出したすべての書類を提出してください。	税務署 勤務先
	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。	金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 ※氏名と金額がわかるようにコピーしてください 直近の年金支払通知書[写]（障害/遺族/その他） 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出	年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/ひとり親/特定疾患/その他）	都道府県 市区町村等
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）	市区町村

(11) 子が失業給付受給終了後の場合

	提出書類	書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート	当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。	当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【子】 ※続柄は「子」ではなく、「長男」「長女」等と詳しく記入。	当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」	市区町村
	直近の「課税・非課税証明書」 ※収入金額（内訳）が記載されているもの	市区町村
	子の「雇用保険受給資格者証」または「雇用保険受給資格通知」 ※両面（すべての面）の写 ※「雇用保険受給資格通知」はマイナンバーカードで手続きをし、本人が「通知」を希望した場合 ※「認定(支給)期間」欄の最後の行に『支給終了』の印字があることを確認のうえ提出してください。 雇用保険受給資格者証の見方	ハローワーク 前勤務先
該当の場合に 提出する書類	【被保険者に配偶者がいる場合で、当健保組合に未加入の場合】 ※被保険者と収入の比較をするために、配偶者の収入の証明書類が必要になります。 ≪配偶者が『給与収入』の方≫ 直近3ヵ月分の給与明細書[写] ※通勤交通費について ◎支給がある場合：給与明細書の欄外に「交通費1ヵ月〇円」と記入。 ◎支給がない場合：給与明細書の欄外に「交通費支給なし」と記入。 ※産休・育休等により、給与が低い場合は、減額前（満額支給）の直近3ヵ月分。（後日「育児休業基本給付金支給額決定通知書（写）」を提出していただく場合があります） ※収入証明は、「氏名」、「支給年月日」、「総支給額」が明記してあること。 手書き明細の場合は「会社名、会社印」があるもの。 直近１年間の賞与明細書[写] ≪配偶者が『事業収入（自営業等）』の方≫ 確定申告書[写]・収支内訳書」[写]等（過去３年間分／税務署の受付印入） ※直接的な必要経費を確認するため、確定申告に提出したすべての書類を提出してください。	税務署 勤務先
	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。	金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 ※氏名と金額がわかるようにコピーしてください 直近の年金支払通知書[写]（障害/遺族/その他） 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定で年金支払通知書が未着の方はこちらを提出	年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/ひとり親/特定疾患/その他）	都道府県 市区町村等
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）	市区町村

(12) 配偶者が退職または廃業し無職になった為、子を扶養に入れる場合

	提出書類		書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート		当健保HP
	『ケース別＜お子さんを扶養に入れたいとき＞』　（1）～（11）の中から該当するケースを選択し、そのシートの『必ず提出する書類』についても提出。 例:お子さんが大学生の場合→『（2）高校生以上の学生の場合』を選択し『必ず提出する書類』を揃えてください。 (1) 中学生以下の場合（出生を含む） (2) 高校生以上の学生の場合 (3) 16歳以上の子が働いている場合 (4) 16歳以上（学生以外）の子が1年以上無職の場合 (5) 子が退職後、失業給付を受給する（している）場合 (6) 子が退職後、失業給付を受給しない場合 (7) 子が前勤務先で雇用保険対象外であった場合 (8) 子が前勤務先で雇用保険加入期間不足であった場合 (9) 子が退職後学生になる。失業給付を受給しない場合 (10) 子が退職後学生になる。以前の勤め先で雇用保険対象外であった場合 (11) 子が失業給付受給終了後の場合		当健保HP
	子が加入していた健康保険の「資格喪失証明書」 ※国民健康保険に加入の場合は除く		配偶者の前勤務先
	【配偶者が『給与収入』だった場合】 ≪失業給付を受給する方≫ 配偶者の「雇用保険受給資格者証」または「雇用保険受給資格通知」 ※両面（すべての面）の写 ※「雇用保険受給資格通知」はマイナンバーカードで手続きをし、本人が「通知」を希望した場合 雇用保険受給資格者証の見方		ハローワーク
		※上記の提出に時間を要する場合は、先に、離職年月日の分かる書類（退職証明書、離職票、資格喪失証明書等）を提出し、後日、必ず「雇用保険受給資格者証」等を提出してください。	前勤務先
	≪失業給付を受給しない方≫ 配偶者の「雇用保険被保険者資格喪失確認通知書」[写] または「離職票１．２」[写]		前勤務先
	【配偶者が『事業収入（自営業等）』だった場合】 「廃業届出書」［写］		税務署
該当の場合に 提出する書類	【別居している方】 ※単身赴任（会社から単身赴任手当の支給がある方）は除く 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。		金融機関等
	【年金受給者・受給予定の方】 ※氏名と金額がわかるようにコピーしてください 直近の年金支払通知書[写]（ 障害/遺族/その他 ） 年金見込額照会回答票[写] ※受給予定の方で年金支払通知書が発行されていない場合		年金事務所等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（ 乳幼児/障害者/ひとり親/特定疾患/その他 ）		都道府県 市区町村等
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）		市区町村

(13) 配偶者の収入が被保険者の収入より低くなった為、子を扶養に入れる場合

	提出書類	書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート	当健保HP
	『ケース別＜お子さんを扶養に入れたいとき＞』　（1）～（11）の中から該当するケースを選択し、そのシートの『必ず提出する書類』についても提出。 例:お子さんが大学生の場合→『（2）高校生以上の学生の場合』を選択し『必ず提出する書類』を揃えてください。 (1) 中学生以下の場合（出生を含む） (2) 高校生以上の学生の場合 (3) 16歳以上の子が働いている場合 (4) 16歳以上（学生以外）の子が1年以上無職の場合 (5) 子が退職後、失業給付を受給する（している）場合 (6) 子が退職後、失業給付を受給しない場合 (7) 子が前勤務先で雇用保険対象外であった場合 (8) 子が前勤務先で雇用保険加入期間不足であった場合 (9) 子が退職後学生になる。失業給付を受給しない場合 (10) 子が退職後学生になる。以前の勤め先で雇用保険対象外であった場合 (11) 子が失業給付受給終了後の場合	当健保HP
	子が加入していた健康保険の「資格喪失証明書」 ※国民健康保険に加入の場合は除く	配偶者の前勤務先

(14) 配偶者と結婚または離婚したため子を扶養にいれる場合

	提出書類	書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート	当健保HP
	『ケース別＜お子さんを扶養に入れたいとき＞』　（1）～（11）の中から該当するケースを選択し、そのシートの『必ず提出する書類』についても提出。 例:お子さんが大学生の場合→『（2）高校生以上の学生の場合』を選択し『必ず提出する書類』を揃えてください。 (1) 中学生以下の場合（出生を含む） (2) 高校生以上の学生の場合 (3) 16歳以上の子が働いている場合 (4) 16歳以上（学生以外）の子が1年以上無職の場合 (5) 子が退職後、失業給付を受給する（している）場合 (6) 子が退職後、失業給付を受給しない場合 (7) 子が前勤務先で雇用保険対象外であった場合 (8) 子が前勤務先で雇用保険加入期間不足であった場合 (9) 子が退職後学生になる。失業給付を受給しない場合 (10) 子が退職後学生になる。以前の勤め先で雇用保険対象外であった場合 (11) 子が失業給付受給終了後の場合	当健保HP
	子が加入していた健康保険の「資格喪失証明書」 ※国民健康保険に加入の場合は除く	配偶者の勤務先の健保組合
	戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）等 ※婚姻日・離婚日が確認できる書類	市区町村

父母・祖父母その他親族を扶養に入れたいとき

(1) 父母・兄弟姉妹他（子・配偶者以外）の場合

	提出書類	書類の入手先
必ず 提出する書類	提出物確認シート	当健保HP
	健康保険被扶養者（異動）届 記入例	当健保HP
	被扶養者認定申請理由書【父母・兄弟姉妹他】	当健保HP
	生計維持調書 記入例	当健保HP
	世帯全員の住民票【｢続柄｣入／マイナンバーは省略】 ※3ヵ月以内発行のもの ※外国人の方は更に｢在留資格｣｢在留期間｣入り ※在留資格が「特定活動」の場合、更にパスポートに添付の「指定書[写]」	市区町村
	直近の「課税・非課税証明書」 ※収入金額（内訳）が記載されているもの	市区町村
	収入がある方
	【給与収入の方】 直近3ヵ月分の給与明細書[写] ※通勤交通費について ◎支給がある場合：給与明細書の欄外に「交通費1ヵ月〇円」と記入。 ◎支給がない場合：給与明細書の欄外に「交通費支給なし」と記入。 ※産休・育休等により、給与が低い場合は、減額前（満額支給）の直近3ヵ月分。（後日「育児休業基本給付金支給額決定通知書（写）」を提出していただく場合があります） ※収入証明は、「氏名」、「支給年月日」、「総支給額」が明記してあること。 手書き明細の場合は「会社名、会社印」があるもの。	勤務先
	【事業収入（自営業・不動産・その他）の方】 確定申告書[写]・収支内訳書」[写]　等　【過去3年間分／税務署の受付印入】 ※直接的な必要経費を確認するため、確定申告に提出したすべての書類を提出してください。	税務署
	【年金受給者・受給予定の方】 直近の年金支払通知書[写]（老齢/厚生/共済/企業/障害/遺族/その他） ※氏名と金額が明記されている箇所 年金見込額照会回答票[写] ※給予定の方で年金支払通知書が発行されていない方	年金事務所等
	【その他の収入（失業給付・傷病手当金等）がある方】 証明する書類[写]
該当の場合に 提出する書類	【別居している方】 直近6ヵ月間の送金証明（銀行通帳[写]・ATM利用明細書[写]等、仕送りが確認できる書類 ※送金日・送金額・送金人（被保険者）・受取人（申請対象者）が明記されている箇所 ※手渡しは認めません。	金融機関等
	【医療費が公費によって助成されている方】 医療受給者証[写]（障害者/特定疾患/その他 ）	都道府県 市区町村等
	【被保険者との続柄が「住民票」では確認できない方】 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）	市区町村

さらに国内居住要件の例外に該当する場合

日本国内に住所がなく、国内居住要件の例外に該当する場合は、上記のケース別に加えて下記の書類も追加で提出してください。

健康保険被扶養者　国内居住要件例外届

添付書類

例外該当事由		証明書類
①	外国において留学をする学生	査証、学生証、在学証明書、入学証明書等の写し
②	外国に赴任する被保険者に同行する者	査証、海外赴任辞令、海外の公的機関が発行する居住証明書等の写し
③	観光、保養又はボランティア活動その他就労以外の目的での一時的な海外渡航者	査証、ボランティア派遣機関の証明、ボランティアの参加同意書等の写し
④	被保険者の海外赴任期間に当該被保険者との身分関係が生じた者で、②と同等と認められるもの	出生や婚姻等を証明する書類等の写し
⑤	①から④までに掲げられるもののほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者	個別に判断しますので健康保険組合へお問い合わせください。

※書類等が外国語で作成されている場合、翻訳者の署名がされた日本語訳も添付。

扶養からはずすときの手続き＜ケース別一覧＞

(1) ご家族が就職された場合

提出書類	書類の入手先
提出物確認シート	当健保HP
健康保険被扶養者（異動）届 記入例	当健保HP
扶養からはずす方の当健保の保険証 健康保険限度額適用認定証（※発行された方） 健康保険高齢受給者証（※70歳以上の方）
就職先の保険証[写]　または就職日（入社日）がわかる書類	就職先

こんなことにご注意ください

資格喪失(削除)日以降、当健保組合の保険証は絶対に使用しないでください。
万一使用した場合は、全額請求させていただきます。

(2) 失業給付の受給を開始する場合[待期・給付制限期間終了後、または失業給付受給延長終了後]

提出書類	書類の入手先
提出物確認シート	当健保HP
健康保険被扶養者（異動）届 記入例	当健保HP
扶養からはずす方の当健保の保険証 健康保険限度額適用認定証（※発行された方） 健康保険高齢受給者証（※70歳以上の方）
「雇用保険受給資格者証」または「雇用保険受給資格通知」 ※両面（すべての面）の写 ※「雇用保険受給資格通知」はマイナンバーカードで手続きをし、本人が「通知」を希望した場合 ※「認定(支給)期間」欄の最後の行に『支給終了』の印字があることを確認のうえ提出してください。 雇用保険受給資格者証の見方	ハローワーク

こんなことにご注意ください

資格喪失(削除)日以降、当健保組合の保険証は絶対に使用しないでください。
万一使用した場合は、全額請求させていただきます。

(3) 従来から給与収入がある方で

①給与収入が認定基準額を超える(超えた)場合
または
②社会保険（健康保険・年金）未加入から加入に変更になる場合

提出書類	書類の入手先
提出物確認シート	当健保HP
健康保険被扶養者（異動）届 記入例	当健保HP
【給与収入が認定基準額を超える(超えた)場合】 雇用内容証明書 または 変更後の「雇用契約書」[写]等　（契約変更日・金額がわかる書類）	当健保HP または 勤務先
【社会保険（健康保険・年金）未加入から加入に変更になる場合】 社保加入日が分かる書類（写） または 新しい保険証（写）	勤務先
扶養からはずす方の当健保の保険証 健康保険限度額適用認定証（※発行された方） 健康保険高齢受給者証（※70歳以上の方）

こんなことにご注意ください

資格喪失(削除)日以降、当健保組合の保険証は絶対に使用しないでください。
万一使用した場合は、全額請求させていただきます。

(4) 事業収入・不動産収入が認定基準額を超える(超えた)場合

提出書類	書類の入手先
提出物確認シート	当健保HP
健康保険被扶養者（異動）届 記入例	当健保HP
扶養からはずす方の当健保の保険証 健康保険限度額適用認定証（※発行された方） 健康保険高齢受給者証（※70歳以上の方）
確定申告書[写]・収支内訳書」[写]等【税務署の受付印入】	税務署

こんなことにご注意ください

資格喪失(削除)日以降、当健保組合の保険証は絶対に使用しないでください。
万一使用した場合は、全額請求させていただきます。

(5) 年金の受給開始または増額で認定基準額を超える(超えた)場合

提出書類	書類の入手先
提出物確認シート	当健保HP
健康保険被扶養者（異動）届 記入例	当健保HP
扶養からはずす方の当健保の保険証 健康保険限度額適用認定証（※発行された方） 健康保険高齢受給者証（※70歳以上の方）
各種年金支払通知書[写]または改定通知書[写]	年金事務所等

こんなことにご注意ください

資格喪失(削除)日以降、当健保組合の保険証は絶対に使用しないでください。
万一使用した場合は、全額請求させていただきます。

(6) その他、収入が認定基準額を超える(超えた)場合

提出書類	書類の入手先
提出物確認シート	当健保HP
健康保険被扶養者（異動）届 記入例	当健保HP
扶養からはずす方の当健保の保険証 健康保険限度額適用認定証（※発行された方） 健康保険高齢受給者証（※70歳以上の方）
その状況がわかる収入証明書

こんなことにご注意ください

資格喪失(削除)日以降、当健保組合の保険証は絶対に使用しないでください。
万一使用した場合は、全額請求させていただきます。

(7) 同居が必要な続柄の家族と別居した場合

提出書類	書類の入手先
提出物確認シート	当健保HP
健康保険被扶養者（異動）届 記入例	当健保HP
扶養からはずす方の当健保の保険証 健康保険限度額適用認定証（※発行された方） 健康保険高齢受給者証（※70歳以上の方）
住民票等（対象者の別居日がわかる書類）	市区町村

こんなことにご注意ください

資格喪失(削除)日以降、当健保組合の保険証は絶対に使用しないでください。
万一使用した場合は、全額請求させていただきます。

(8) 離婚された場合

提出書類	書類の入手先
提出物確認シート	当健保HP
健康保険被扶養者（異動）届 記入例	当健保HP
扶養からはずす方の当健保の保険証 健康保険限度額適用認定証（※発行された方） 健康保険高齢受給者証（※70歳以上の方）
戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）	市区町村

こんなことにご注意ください

資格喪失(削除)日以降、当健保組合の保険証は絶対に使用しないでください。
万一使用した場合は、全額請求させていただきます。

(9) 被扶養者が死亡された場合

提出書類	書類の入手先
提出物確認シート	当健保HP
健康保険被扶養者（異動）届 記入例	当健保HP
扶養からはずす方の当健保の保険証 健康保険限度額適用認定証（※発行された方） 健康保険高齢受給者証（※70歳以上の方）
死亡診断書[写]または埋葬許可証・火葬許可証[写]	医療機関 または 市区町村

(10) 被扶養者が後期高齢者（75歳）になる場合

提出書類	書類の入手先
提出物確認シート	当健保HP
健康保険被扶養者（異動）届 記入例 ③増減理由の欄には、「広域連合加入」と記入してください。	当健保HP
扶養からはずす方の当健保の保険証 健康保険限度額適用認定証（※発行された方） 健康保険高齢受給者証（※70歳以上の方）